破局医保“不可能三角”，商业健康险需从“边缘补充者”到“生态协同者”
面对人口深度老龄化的加速到来，中国医疗保障体系正经历深刻重塑，商业健康保险被赋予前所未有的关键角色。
近日，安联集团与复旦大学联合成立的复旦安联金融保险研究中心发布的《中国医疗健康保障体系转型发展报告：应对老龄化挑战与推动商业健康保险创新》（下称“报告”）称，破局医疗服务“不可能三角”的重点之一，在于推动商业健康险完成从“边缘补充者”向“生态协同者”的战略跃迁。
报告数据显示，2024年中国65周岁及以上人口占比已达15.6%，进入深度老龄化社会，预计到2070年该比例将攀升至42%。人口结构变化带来疾病谱系改变、长期照护需求激增，对基本医保基金可持续性构成严峻挑战。以上海为例，报告预测，在3%的年医疗通胀下，老年人群三大类疾病的基本医保报销总额到2070年将高达811亿元。
这一背景下，如何破解医疗服务的“不可能三角”——即难以同时实现低成本、高可及性和高质量的全球性难题，成为中国医疗保障体系改革的关键。报告认为，破局的关键在于正着力构建以“1+3+N”为核心的多层次医疗保障体系。其中，“1”是指全国统一的医保信息平台和以医保大数据为核心的数字化基础信息平台；“3”是指基本医疗保险+医疗救助+大病保险的三重基础保障；“N”是指惠民保、商业健康保险、慈善互助等多元补充力量。
“世界各国的经验也表明分人群精准匹配，让社保与商保各归其位，建立多元化、多层次的保障体系是解决医疗保障体系‘不可能三角’难题的唯一途径：社保托底‘广覆盖、保基本’；商业保险分层次‘补短板、提品质’。”报告称。
中国人口基数庞大，人均收入不断提高，但商业健康保险覆盖率还很低。报告称，商业健康险作为多层次医疗保障体系中“N”机制的核心构成，其核心价值绝非简单地对基本医保进行重复保障，而是要完成从“边缘补充者”到“生态协同者”的转变。
这一转变，需聚焦三大方向：第一，保障基本医保未覆盖的费用，如创新药品和高端治疗技术，减轻患者经济负担；第二，满足特定人群差异化需求，如慢性病患者、灵活就业者和异地就医群体等，通过专属保险产品提供精准保障和便捷服务；第三，提供高品质医疗服务，通过与优质国内外医疗机构合作，实现跨境就医、专家会诊和个性化治疗方案，满足参保人对优质医疗的需求。
报告认为，当前商业健康险面临的核心矛盾是“盈利模式与社会信任的失衡”，过度依赖客户筛选和高费率维持利润，导致赔付率偏低、群众参与意愿不足。破局的关键在于回归保险“大数定律”本质，走“量大微利、信任驱动”的路径。
具体来说，报告建议称，商业健康险的发展应以客户为中心，通过降低准入门槛和扩大覆盖范围，吸引更多参保人，以规模效应摊薄成本，实现风险分散；同时未来可通过数据赋能和上述“1”平台的医疗信息共享，实现理赔流程自动化和保障范围清晰化，让客户切实感知“付费即得保障”；此外，在转型过程中要坚持长期主义，通过高质量的健康管理和理赔服务吸引客户、利用口碑降低营销成本，形成“质量越高—参保越多—成本越低—保障越全”的正向循环；在风险定价上，则需要兼顾精算公平与风险共担，在设定基础保费的同时，根据不同风险等级适度调整，使低风险群体对高风险群体承担适度风险，体现保险互助精神。
“中国医疗保障体系的顶层设计明确了‘基本保障托底、商业保障补充’的框架。未来商业健康险的核心竞争力在于通过补充性创造独特价值，实现信任优先、规模效应和政策协同的可持续发展。”复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任、复旦安联金融保险研究中心理事长许闲教授表示。
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