新知｜你想过吗，可能是身体和心理同时生病?
（转自：小鸟与好奇心）
传统的医学训练是提供这样一个解决问题的路径：“首先从流行病学入手，了解疾病有多常见；接着是病因分析和基于医生临床所见的病情陈述；再到病程分析——疾病在没有医学干预的情况下会如何自然发展，最后一步是对疾病结果的预测，即预后。”如此完成一个人类干预疾病的治疗方案，阿拉斯泰尔·桑豪斯说，这里潜台词是“人类必当战胜自然”。
阿拉斯泰尔·桑豪斯是一位精神科医生，他所接触到的真实情况是，“一轮又一轮的检查是为了给病痛贴上疾病的标签，这样患者的痛苦才能正当合理，从而避免被他人指责。社会的道德评价是由人来决定的，如果一个人的病痛源于心理而非身体疾病，即使他承受着很大的痛苦，旁人可能还是会判定他是自作自受，应该感到羞愧。反之，病痛如果是身体疾病造成的，那他就无可指摘，还会得到同情和社会支持”。他说医学实现了合理化病痛的功能，“是我们的社会赋予了它这个角色”。他的问题，或者说他想强调的是：那要我们精神科医生做什么？
《那不只是身体的病》有几章内容从常见的“不健康”精神状态出发，诸如忧郁症、利他行为、慢性疲劳、自杀、体重、健康等等，它们除了在心理上的困扰还会显现出医学检查所无法观察到的身体机能上的变化，最典型的是疼痛，背痛、头痛之类，医学无法“合理化病痛”的原因，结果就是判定患者“自作自受”。作为精神科临床医生，这本书就是讲如何解决这个问题。
当然，作为科学共同体的一员，精神科医生也用相当多的篇幅谈及了现在越来越多的“自我诊断”的问题，从临床医学（包含精神科临床医学）逃离的“替代治疗”等问题，虽然精神很重要，但阿拉斯泰尔·桑豪斯还是会说，科学更重要。
“我们的确是自己人格和心智的囚徒与产物”，但解救我们于牢笼的还是科学本身。
经“果麦”授权，我们摘选了其中一部分内容分享给读者。
第六章 慢性疲劳
我第一次见到卡萝尔时，她在候诊室一个紫色小沙发上睡着了。不久前，在听取本地肌痛性脑脊髓炎支持团体的建议后，我们放置了这个沙发。肌痛性脑脊髓炎是一种饱受争议的疾病，俗称慢性疲劳综合征。这是我在过去二十年里专攻的领域。该支持团体认为，沙发是个对病人有用的设施，对卡萝尔而言正是这样。她不只是打个盹，而是躺在沙发上，脑袋向后耷拉，嘴巴张着，仿佛被麻醉了一样。我走进候诊室叫她的名字，她纹丝不动。我俯身凑近她耳朵又叫了一遍，她才迷迷糊糊地睁开眼，神情半是惊愕半是困惑。她慢慢地调整身体的姿势，直到双脚着地，等了一会儿，似乎得下定决心才能站直。随后，她起身跟着我走过长廊，经过窗台上萎蔫的仙人掌，穿过两扇防火门，终于到达了我的诊室。
全科医生的转介信里装着她近年来多次就医的记录，开头都写着 TATT 几个字母。医学缩写是陈年遗迹了，如今在病历上用缩写的医生越来越少，因为有些缩写的意思对病人很不友好。不过 TATT 温和些，代表“一直都很累”。卡萝尔三十八岁，她告诉我，她一半的人生都是在症状中度过的。十九岁上大学时她得了一场腺热，随后第一次出现症状。起初，她卧床休养几个星期，相信自己很快能康复。可她发现功课已经落下，没等完全好转就赶着补课。她回忆说，当时那种压力让病情雪上加霜，身体状况急转直下，到第二学期末时她每天得卧床十二小时，可早上醒来还是觉得没睡够。她出现了肌肉痛、头痛、咽痛，整天都精疲力尽，甚至像追个公交车这样小跑一下都能让她在床上躺好几天。所有生理症状都让她丧失劳动力，但她最大的问题还是注意力不集中、短时记忆力降低的认知症状。这导致学习变得愈加困难，她成绩下滑，曾经憧憬的职业规划从没实现过。
卡萝尔告诉我，她单身，仍然和父母住一起。她能勉强胜任的只有兼职，因为工作经历不靠谱，她很难升职，甚至连保住工作都难。父母得为她做饭，她却干不了一点儿家务活。她来见我时，心中充满了绝望。卡萝尔说，她费尽口舌也很难让别人包括全科医生相信，她真的病了。她明白，家人朋友对这种病存疑，甚至连医学界也如此——这种怀疑常常因为不明说而更糟糕。她觉得，周围人当她是懒惰、有缺陷，甚至瞧不起她。她还说了疲劳综合征病人常讲的话——有时候真希望自己得的是重疾，这样至少大家都相信她的病痛是真的。
因为感觉医学界不承认她的病，卡萝尔只好自己研究，还咨询了不少非医疗从业者。其中一堆人提出各种过于简化、异想天开的所谓理论，接着就把“治疗方案”卖给她。她把装着药片和补品的袋子往桌上一倒，我数了数，一共十四样东西，有浆果、酶、补充剂、矿物质、维生素、益生菌、氧化剂和抗氧化剂。我都不忍心告诉她后两种片剂还是起相反作用的。这些东西统统价格不菲，以致她每月都要向父母借钱买。她告诉我，自己没办法不这么干，因为求医问诊没给她带去任何帮助。
以我的经验看，这是个很典型的问题。医学处理不了和诊断标准有出入的症状，这个问题一直悬而未解，病人转求他法，也情有可原。医生是依据诊断来治病的，所以他们关注的永远是症状和疾病是不是吻合，检查结果能不能明确诊断。几乎所有治疗针对的都是诊断结果，而不是症状。举个例子:我们可以治疗心绞痛，而不是“胸痛”;可以治疗类风湿性关节炎，而不是“关节痛”。对一个表现出持续性疲劳的人而言，如果医生诊断不出这种疲劳跟哪个病相符，如果疲劳是唯一的症状，那么合适的治疗方案就出不来。医生不喜欢仅凭症状就开处方，他们不是担心漏诊，就是担心不符合循证医学的原则。卡萝尔认为，医生们视她的症状为臆想，妨碍他们正经看病，觉得她是任性，是存心不肯好起来。的确，时至今日，对慢性疲劳综合征的消极看法依然大行其道。像卡萝尔这样无法明确的长期病症，让有些医生很受挫，这种情况实在太普遍了。
我对慢性疲劳综合征的兴趣始于在内科当实习医生时，那时总读到这个病名，我好奇那到底是什么，真的是一种疾病吗?当时的我和普罗大众一样对诊断存疑，也许还抱有同样的偏见。我们到底该叫它什么?有人用“肌痛性脑脊髓炎”这个术语，意思是大脑和脊髓有炎症，但没有得到医学界的认可。医生称其为“慢性疲劳综合征”，很多患者却觉得，他们的痛苦不只是疲劳。
“病毒感染后疲劳综合征”这个术语有时也会用，还有许多其他叫法。命名不确定或许正反映出我们在诊断上的模糊、偏见和教条。有些国家的医生仍然管它叫“神经衰弱”，这个术语出自 19 世纪美国神经学家乔治·比尔德。彼时车马、电报络绎不绝，比尔德把病症归因于不断加速的现代生活。
1996 年，我作为精神科实习医师了一个逗号，修改了一个无关紧要的句子。我们的讨论热情常常很高涨，不知不觉就变成电影《万世魔星》里唇枪舌剑的喜剧场面了。
最终，所有热烈的讨论都被磨平，变成用没有感情的委员会语言发表。尽管如此，我们还是成功制定出了指导方针，在我看来很有用，大多数观察员也很认同。这些方针实用且周到，在强硬却经常自相矛盾的主流医学观点与部分患者群体观点之间，小心翼翼地谋篇布局。
寒冬降临，早霜打过的泥土变得硬邦邦的。我已经把指导方案抛之脑后，继续投身忙碌的日常工作:给患者看病、指导实习医生、安排病人转介、跟全科医生谈话、给医学生上课、医疗系统评估，还有现代医生永远填不完的电子表格。信箱里来了份新电邮，我应该先把手头的事干完再看，可照例还是忍不住点开瞄了一眼。邮件是一家律师事务所发来的，但凡收到这种信，谁心里都会咯噔一下。所有让我头大的问题也好，临床、管理的难处也罢，到头来并没给我惹什么大麻烦，大概因为我多少还能预见问题，提前应对。我的经验是，真正的大麻烦来临时，犹如流星赶月、陨石坠落，往往是让人猝不及防啊。
那封邮件，我看第一眼没太明白，又再仔细读了一遍。原来，肌痛性脑脊髓炎群体的激进成员把国家卫生与临床优化研究所告上法庭，要求对指导方针进行司法审查。正如研究所律师解释的一样，个人或组织不能以不同意或不喜欢为理由，来反对公共机构制定的指导方针。如果那些激进成员要推翻指导方针，唯一途径就是声称，制定方针的专家本身持有偏见，而任何理性的人都不可能得出一致的结论。因此，他们要找偏见的证据，就要在专家身上做文章，于是把我变成被告之一。
他们的重点就是要破坏我的声誉，从而让指导方针也站不住脚。我连同委员会的一名心理学家，加上一名感染科专家、一名全科医生被挑出来当被告。我认为，原因之一在于，我是专家小组里唯一的精神科医生。在支持肌痛性脑脊髓炎诊断的人看来，让精神病学介入就是种挑衅。我想，这缘于他们有这样一种念头: 心理治疗对慢性疲劳综合征有疗效，等于承认这完全就是个心病。其实大可不必这么想。心理治疗对各种病都有疗效，比如糖尿病、心脏病，可没人说糖尿病和心脏病是精神问题啊!
关于致病原因的辩论，不论是支持身体致病，还是支持心理致病，双方都在笛卡尔身心二元论上越走越远。我们的文化观念认为，一个人得的不是身体上的病，就是心理上的病。可为什么要非黑即白呢?难道就不能是身体和心理同时生病?为什么我们就不能换个思路想，其实疾病——应该说所有疾病——都有不同程度的身心原因?
我常常问病人，有没有得过紧张性头痛。几乎每个人都说有。我问他们，紧张性头痛是生理问题还是心理问题。一方面，我们知道，紧张性头痛是由压力和紧张情绪引发的(因此得名)，所以不像脑肿瘤那样是身体出了问题。可另一方面，这个病表现出来的是生理上的症状——头很痛，扑热息痛类对症药物非常有效。这么说，紧张性头痛是哪一种?身病还是心病?
我很难想象还有比这更无果的争论。任何从医人员、任何了解人性的人都能理解，几乎所有你想得出的疾病，都有生理和心理的致病因素。任何得过紧张性头痛的人(其实大家都得过)都知道头痛欲裂的滋味。这种痛不是装出来的，不是幻想出来的，而是真真实实的肉体疼痛，让人很苦恼，需要治疗。如果扑热息痛类能治，那就太好了，只要起效快就行。如果压力管理课能治好反复头痛，那也很棒啊，根本不用操心这病到底是身病还是心病。可现在我们却困在这种对立思维里，导致有人坚持所谓“原则”，拒绝可能有效的治疗。这真的让我匪夷所思。我以临床医师的视角来看，治病是要务实的，是为了找到解决办法。我做治疗方案不是基于什么花架子理论，不是考虑它符不符合我的思想体系。我的治疗凭的是证据，凭的是实验数据显示了什么，有没有可能起效。
我支持对慢性疲劳综合征和肌痛性脑脊髓炎在生物层面上的研究。我希望研究能为治疗打开新通道，比如研发出一种能立刻缓解不适症状的药。可即便研究显示，这个病真的是部分地或者很大程度上，甚至百分百是心理疾病，那又有什么问题呢?难道因为是心理疾病，就不值得花一样力气去治疗和研究了吗?这种思路的言下之意就是:精神问题不是什么正经的疾病，得了像精神分裂症或抑郁症的人不是真的受病痛折磨;只要建议心理治疗，这个病就无足轻重了。
说回那场官司，司法程序在费力地推进。下一阶段是和研究所委派的律师们商讨，就我被指控的偏见，写出一封正式的辩护信。起诉的人肯定是高估了我说服小组其他专家的能力，这些专家包括一位神经学家、三位全科医生，还有免疫学家和职业健康学家等。我不禁好奇，有没有其他科室也是这样，辩论一个医学问题不是在医学期刊上，还得上法庭?
终于，案子开庭审理了，国家卫生与临床优化研究所获得压倒性胜诉。“压倒性”这个词都体现不出法官当时的不满——这种案子也能成立?贾斯蒂斯·西蒙先生以冷静、精准的司法语言宣读审判书，堪称一篇杰作。他把辩论中所有细枝末节和冲突之处都搞得一清二楚，并用以下一段话总结:“首先，这些指控虽然毫无根据，却对被指控的人有害，可能使卫生医疗人员在介入该医学领域前犹豫。如果有人认为在该医学领域内，不应发表相反的观点，科学探究应被限制，那么这种看法就是在伤害科学，伤害患者。”可悲的是，据我所知，已经有一众优秀的科研人员黯然退出，他们不再抱有希望，甚至被持续的辱骂击垮，而这一切仅仅是因为他们希望通过研究，为众人抱薪，为患者驱病。
这一场风波让我感觉很受挫。我相信，很多人主张的是让慢性疲劳这个病能得到重视，最后却变成这种逻辑:要让它得到重视，只有一条路，那就是切断它和心理层面的任何关系，哪怕这么做是在侮辱众多患有精神疾病的人。然而，这种身心撕裂观反映的正是如出一辙的医疗文化，所以医学行业也不完全无辜，闹出那样的事情，大概也没什么好讶异的。
常有人指责精神科医生一张嘴就是各种空洞的心理学术语，一本正经地胡说八道，也就是所谓的“心理学呓语”。我想说，就慢性疲劳而言，情况正相反。有些医生对这个病不过是一知半解，却为了证明病根出在身体上，制造出很多“生物学呓语”来。他们真的应该先了解后发言。“生物学呓语”听上去很科学，使用多种科学术语，实际上却不知所谓。各种生造的理论让医学生都觉得无语，更不用说医生了。那些不知道自己在干吗的人，偏偏喜欢一口咬定自己是对的，这种情况也屡见不鲜。在这个医学领域，真正的不确定性确实存在，我也会和患者讨论这一点。可有时候，患者宁愿相信赤脚医生斩钉截铁的“确定”立场，也不愿接受专业人士看似模棱两可的严谨态度。这让我想起 16 世纪的诗人塞缪尔·丹尼尔的名言:“知识还在胆怯地思考，无知已大胆行动。” 当下，无知无畏正在乱象丛生的互联网上肆虐，更糟的是，它已蔓延到太多的医疗诊室。
那么，为什么我还要在这个领域深耕?答案是，因为我多年来接诊过的成千上万的慢性疲劳症患者。这个病虽然令患者和家属困惑不解，常常对生活产生巨大影响，他们却依旧保持着尊严。我从未怀疑过他们的症状，也没怀疑过他们承受的痛苦。他们到我的诊室是来治病的，不是来宣传意识形态的。我们现有的治疗远非完美，但还是采取了一些措施来缓解病痛，而且在有些情况下还治愈了患者。
就卡萝尔的治疗而言，第一步是弄明白她的症状，医患彼此都须了解是什么让症状持续，从而对如何推进治疗达成一致。冰冻三尺非一日之寒，哪怕是第一步也是说起来容易做起来难。卡萝尔就像我见过的许多患者一样，她把每一项检查都做了，其中一些肯定是无用的过度检查。我在这个领域行医多年，也见证了疾病理论的变化。有段时间，有理论称牙科的汞合金填充材料是病因，于是不少病人花大价钱把汞合金换成陶瓷填充材料。酶或辅酶补充剂、严格的饮食禁忌、草药和鱼油、药物滥用，这些都是很多患者第一次见我时已经在尝试的。可这些方法无凭无据，充其量是昂贵的安慰剂，有些对人体还有实际的伤害。
我和卡萝尔花了不少时间讨论，终于对病情达成一致的理解。究竟是什么造成了她的症状是个未知数，很可能永远都找不到答案。既然没有灵丹妙药，就关注有什么是我们能做的。看起来，她的病之所以没有起色，是因为一系列身心原因，包括睡眠不佳、身体机能退化、情绪低落、时刻关注症状——她很清楚压力会加剧病情，确实压力对几乎所有健康问题都有影响。我们商定出一个身心联合的治疗方案。其中包括一个运动计划，目的是循序渐进地提高活动量，取代加重疲劳的不规律运动，逆转身体机能。我们设计了睡眠计划，探索了紧张和焦虑感对病情的影响，也包括她持续的低落情绪。最后，过度关注症状和健康似乎也延误了她的康复，所以我们还发掘了一些转移注意力的技巧。之后，我把她转介给同科室一位很棒的治疗师，在次年继续为她治疗了十多次。
渐渐地，卡萝尔的病情开始变化。转变是缓慢发生的，因而病情的改善发生在数月以后。慢慢地，卡萝尔开始延长每天散步时长，劳逸结合，避免运动量波动太大造成体力不支。最重要的一点是，她恢复了社交，重返生活，还在博物馆找到了一份兼职。一年后，她的治疗结束了。虽然症状没有全部消退，虽然她担心复发还是想慢慢来，但这是她成年后第一次能自理生活，第一次能乐观地迎接未来。我上一次见到她时，她没有发现我，因为她正和朋友们在坎贝威尔的一家咖啡馆里。我经过时，她坐在人群中间谈笑风生。我忽然意识到，这是我第一次听她笑。
题图来自电影《奇异博士》
